为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强医师的手术管理，规范医师开展手术的范围,明确各级医师进行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》、《河北省医院手术分级管理规范》，结合医院工作实际制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
(一)甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。
(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大、低风险的各种中等手术。
(四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上
(二)主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
(三)副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
(四)主任医师
三、各级医师手术范围
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
(一)正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，二级医院副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经河北省卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(二)特殊手术
凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、急诊手术 原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急向上级医师报告、审批,需要时可逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权,也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。
9、一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《重大手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批同意后方可实施。开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医学伦理委员会评审方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
五、外出会诊手术
本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
六、行政管理办法
1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。
2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。
3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。
4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。
5、各级医师要严格执行“手术范围”，对经认定的一年内连续发生两起以上类似手术相关失误者，降一级参加手术，直至取消手术资格；重新申请手术级别，须经医院考核并裁定。
6、若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与其职称、职级不符的手术，需邀请上级医院协助手术者电话报请医务科或行政总值班批准后方能进行，术后3天内补办书面手续。
7、新开展手术的审批程序：参照《平泉县医院医院医疗技术准入制度》执行。
8、超范围医师手术的审批程序：开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核。对业务能力强，能开展高难度手术，因职称原因手术权限受限的医师，经过本人申请，科室同意，经医务科考核，报医疗质量管理委员会、学术委员会审核，经院长办公会议讨论、批准并在医务科备案后准予超权限手术。
申请超范围的手术权限，必须满足以下条件。
⑴取得该级职称满三年。
⑵必须在上级医生的指导下主刀完成该类手术10例。
⑶普通医生申请由科室讨论通过，科主任签字，上报医务科。
⑷科主任申请由医务科审核，质量委员会、学术委员会讨论，院长办公会议通过。
⑸医务科保留《申请表》，申请医生保留复印件。
⑹医务科负责将每名医生的手术资格记入技术管理档案内。
⑺手术资格情况将作为职称聘用的参考依据。
对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。
明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。
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