1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪帖。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名可例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写要求：
⑴要求简明扼要。病历首页包括病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、电话等，由挂号室或鉴病护士填写；主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等由医师记入病历并签名。
⑵间隔时间过久，或与前次不同病种的复诊病员，按初诊病员对待处理。
⑶每次诊察均应填写日期，急诊病历加填详细时间。
⑷请求他科会诊应将会诊目的及本科初步意见记录病历上。会诊医师应在病历上填写检查所见，诊断处理意见并签名。
⑸病人需收住院时由医师签写住院证，同时在病历上写明住院原因及初步诊断。病人需转诊时，医师应负责填写转诊证明和病历摘要。
4、住院病历书写要求：
⑴新入院的病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住所、电话、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等。
⑵完整病历由实习医师负责填写，经住院医师补充修改审查签字。住院医师另写住院病历（入院志）及首次病程记录，主治医师审查修正。
⑶再次入院者应写再入院病历，其他科转入者应写转科接收记录。
⑷病历书写力求详细、整齐、真实、准确，要求入院后24小时内完成，急诊病历应即刻完成。
⑸病员入院后，必须24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录在病程记录内。
⑹病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师查房对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果，特殊处理施行方法和时间。首次病程记录应将病史及重要阳性发现扼要记述，并作诊断分析，提出进一步诊察和治疗计划。
⑺病程记录一般每天记录一次，危重病员和病情骤然变化应随时记录。病程记录由经治医师记载，一般由进修实习医师记录（住院医师修改）或住院医师记录，主治医师有计划地进行检查、修改并签名。
⑻科内或全院会诊及疑难病症讨论应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。
⑼手术病员的术前准备、术前讨论（或术前小结）、手术协议书、手术记录、麻醉记录、术后记录，均应详细记入病历。
⑽移交病员交班医师应作交班小结，记入病程记录中。阶段小结由经治医师记入病程记录。
⑾凡转诊、转科或转院的病员，经治医师必须填写详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。
⑿各种检验报告单、检查报告单、病情介绍单、诊断证明书及门诊病历等亦应按顺序附于病历。
⒀出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后医嘱和随诊计划。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有家属同意签字、详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应详细记录。
⒁中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
⒂出院时应逐项填写病历首页及出院卡，并按规定整理装订，各种记录不得遗失。
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